Czystość mikrobiologiczna i pyłowa środowiska szpitalnego

Niezwykle istotnym zagadnieniem, ze względu na dobro pacjentów oraz personelu medycznego, jest utrzymanie odpowiedniej czystości w środowisku szpitalnym. Przebywający w nim chorzy o osłabionym systemie immunologicznym są bardzo podatni na zakażenia, których źródłem mogą być zanieczyszczone drobnoustrojami narzędzia i sprzęt medyczny, wyposażenie oraz przegrody budowlane w pomieszczeniach, powietrze wewnętrzne oraz przebywający w szpitalu ludzie. Także personel medyczny stykający się na co dzień z wieloma chorymi jest narażony na infekcje. W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że absencja chorobowa pracowników szpitali jest o 40% wyższa niż wśród osób o innych zawodach. Pielęgniarki są grupą zawodową najbardziej narażoną na zakażenia szpitalne, zwłaszcza wywołane patogenami przenoszonymi przez krew i płyny ustrojowe. Stanowią one aż 63% chorych pracowników służby zdrowia, lekarze -24%.

Zakażenia szpitalne wywoływane mogą być przez zróżnicowaną mikroflorę: bakterie, wirusy i grzyby mikroskopowe. Jednak większość zakażeń szpitalnych spowodowana jest przez wegetatywne formy bakterii. Szpitalne szczepy bakteryjne często charakteryzuje zwiększona inwazyjność oraz oporność lekowa. Zapobieganie i zwalczanie zakażeń szpitalnych powinno stanowić istotny element programów poprawy jakości w lecznictwie szpitalnym. W Polsce ocena kontroli zakażeń szpitalnych jest jednym z najbardziej istotnych elementów postępowania akredytacyjnego.

Wśród najczęściej występujących zakażeń szpitalnych wymienia się: zapalenia dróg moczowych, zapalenia układu oddechowego, zakażenia miejscowe, zakażenia ran pooperacyjnych oraz posocznice. Częstość występowania poszczególnych zakażeń jest zróżnicowana i zależy od specyfiki szpitalu. W jednym z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w dn. 28 marca 1989 r. jednocześnie w 108 szpitalach belgijskich stwierdzono następujące udziały poszczególnych zakażeń

•    zakażenia pooperacyjne - 49%,
•    zapalenia dróg moczowych - 31,3%,
•    gorączka pooperacyjna - 13,6%,
•    zakażenia septyczne - 5,4%.
  

A zatem należy uznać, że ze względu na inwazyjność przeprowadzanych w salach operacyjnych zabiegów i możliwość wystąpienia zakażeń pooperacyjnych, bezwzględnie konieczne jest dotrzymanie w salach operacyjnych i innych pomieszczeniach bloku operacyjnego, w których przebywają pacjenci, wysokich standardów czystości. Problem ten dotyczy nie tylko sprzętu medycznego oraz stanu higienicznego personelu, na co najczęściej zwracają uwagę lekarze-epidemiolodzy, ale także powietrza wewnętrznego oraz powierzchni w pomieszczeniach.

Niestety nadal, stan prawny w zakresie normalizacji dopuszczalnych stężeń zanieczyszczeń w środowisku szpitalnym nie zaspakaja potrzeb wynikających z konieczności oceny stanu zagrożenia pojawiającego się w przypadku skażenia środowiska.

Szczególnie brakuje powszechnie stosowanych, jednolitych norm wykorzystywanych do interpretacji wyników ilościowych i jakościowych badań mikrobiologicznych środowiska szpitalnego. Większość stosowanych obecnie zaleceń to zaadoptowane normy opracowane przede wszystkim dla tzw. pomieszczeń czystych w gałęziach przemysłu o wysokich wymaganiach odnośnie czystości pyłowej i mikrobiologicznej otaczającego środowiska (powietrza oraz powierzchni), takich jak np. przemysł farmaceutyczny, optyczny, mikroelektronika, chociaż sale operacyjne w rozumieniu tych norm również są klasyfikowane jako pomieszczenia czyste. W Polsce stosowane są także przestarzałe wytyczne dotyczące dopuszczalnych stężeń mikrobiologicznych w pomieszczeniach służby zdrowia, zawarte w "Wytycznych projektowania szpitali ogólnych"

W odróżnieniu od sytuacji dotyczącej kontroli zanieczyszczenia pyłowego w pomieszczeniach czystych (czyli stosowanie obecnie w całej Europie, a także w Stanach Zjednoczonych oraz w niektórych państwach azjatyckich oraz afrykańskich, norm EN ISO 14644), pojawiają się różnorodne propozycje zaleceń dotyczących dopuszczalnego stężenia kolonii drobnoustrojów w powietrzu oraz na powierzchniach w pomieszczeniach szpitalnych.

Jednak taka niekorzystna sytuacja może w najbliższej przyszłości ulec zmianie, gdyż austriackie, niemieckie oraz francuskie stowarzyszenia naukowo-techniczne zajmujące się higieną środowiska szpitalnego oraz ich wentylacją i klimatyzacją od paru lat prowadzoną prace normalizacyjne mające za zadanie sformułowanie wspólnych poglądów dotyczących dopuszczalnych poziomów drobnoustrojów w powietrzu w obiektach służby zdrowia.

Aby przybliżyć zagadnienie klasyfikacji pomieszczeń szpitalnych ze względu na obecność drobnoustrojów oraz cząstek pyłu, w niniejszym artykule zostaną przedstawione najnowsze lub najpopularniejsze zalecenia zawarte w normach i wytycznych (ze zwróceniem szczególnej uwagi na sale operacyjne). W kolejnym artykule zostaną przedstawione rozwiązania techniczne umożliwiające zapewnienie wymaganej czystości mikrobiologicznej i pyłowej środowiska szpitalnego oraz najnowsze zagraniczne akty prawne dotyczące wentylacji i klimatyzacji pomieszczeń w obiektach służby zdrowia.

Zakażenia szpitalne 


Zakażenia szpitalne są nieodłącznie związane z pobytem pacjentów w szpitalu lub w innym zakładzie świadczącym całodobowo usługi medyczne. Osoby hospitalizowane, które często już w momencie przyjęcia do szpitala mają obniżoną odporność immunologiczną, poddawane są różnego rodzaju zabiegom i w konsekwencji są bardziej podatne na zakażenia niż osoby zdrowe.

Od 1963 roku obowiązywała w Polsce ustawa o chorobach zakaźnych. Opisywała stan epidemiologiczny z pierwszej połowy poprzedniego wieku i dawno straciła aktualność. Zgodnie z definicjami zamieszczonymi w Ustawie o chorobach zakaźnych i zakażeniach [20]:

•    zakażenie jest to wniknięcie do organizmu i rozwój w nim żywego biologicznego czynnika chorobotwórczego,
•    zakażenie zakładowe jest to zakażenie, które zostało nabyte w czasie pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej udzielającym całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, a które nie było w okresie inkubacji w chwili przyjęcia do zakładu. 
  

Paradoksalnie problem zakażeń szpitalnych zbiegł się w czasie z dużym postępem medycyny. Powszechne stosowanie nowoczesnych technik leczniczych (np. endoskopia, kaniulacja naczyń, wspomagane oddychanie, transplantacje narządów itp.) spowodowało otwarcie licznych "wrót" dla drobnoustrojów. Jednym z powodów narastania ich oporności stało się również powszechne i nie zawsze kontrolowane stosowanie antybiotyków. Doprowadziło to w konsekwencji do wyselekcjonowania tzw. "szczepów szpitalnych", odpornych niestety na większość znanych i stosowanych leków przeciwbakteryjnych. Kolejnym bardzo istotnym powodem wzrostu ilości zakażeń szpitalnych są niedoskonałości, a niekiedy zaniedbania w szeroko pojętej higienie szpitalnej.

Zakażenia szpitalne stanowią poważne obciążenie zarówno dla szpitali, pacjentów, jak i całych społeczeństw. W jednym z brytyjskich badań ustalono, że wystąpienie zakażenia przedłuża 2,5 razy pobyt pacjentów w szpitalu, powoduje prawie trzykrotny wzrost kosztów leczenia szpitalnego, a po wypisie ze szpitala wymaga częstszego niż w przypadku pacjentów bez zakażeń korzystania z usług lekarzy rodzinnych, pielęgniarek środowiskowych i większych wydatków na leki. Badacze brytyjscy szacują też, że na hospitalizację z powodu zakażeń szpitalnych w skali całego kraju wydaje się rocznie około 111 mln funtów, a absencja w pracy wynosi 950 000 osobodni . Na podstawie doświadczeń zagranicznych można oczekiwać, że obniżenie ogólnokrajowej częstości zakażeń szpitalnych w Polsce o 1% może spowodować zmniejszenie kosztów leczenia szpitalnego o około 7÷10%.

Rocznie w skali kraju oznacza to wydatki rzędu 800 mln zł (tylko bezpośrednie koszty hospitalizacji). Koszty pośrednie związane jedynie ze zgonami z powodu zakażeń szpitalnych wynoszą rocznie około 440 mln zł.

Leczenie przypadków zakażeń, ze względu na konieczność zastosowania farmakoterapii jest niezwykle kosztowne. Według oceny ekspertów koszt prawidłowo przeprowadzonej antybiotykoterapii w przypadku zakażenia krwi może wynieść od 1000 zł do 5000 zł. Do tej kwoty należy doliczyć jeszcze m.in. koszt przedłużonej hospitalizacji (bez uwzględnienia innych kosztów pośrednich). Koszty, które nie są refundowane przez ubezpieczycieli ani przez pacjenta ponosi szpital. Przedłużenie pobytu z powodu zakażenia szpitalnego pacjentów hospitalizowanych z innej przyczyny oznacza także, że szpital nie może przyjąć innych chorych.

Wprawdzie nadal przy obecnym poziomie wiedzy medycznej nadal zakażeń szpitalnych nie można całkowicie wyeliminować, jednak doświadczenia krajów stosujących od wielu lat programy ich nadzoru i kontroli wykazały, że za ich pomocą można obniżyć częstość występowania zakażeń.

Źródła zanieczyszczeń w pomieszczeniach bloku operacyjnego


Wśród wszystkich pomieszczeń szpitalnych, w sposób najbardziej drastyczny problemy związane z zapewnieniem i dotrzymaniem wymaganej czystości i jakości powietrza wewnętrznego uwidaczniają się w pomieszczeniach bloków operacyjnych. W pomieszczeniach bloków operacyjnych istnieje wiele źródeł i dróg zakażeń, lecz nie wszystkie z nich są związane z powietrznym przenoszeniem mikroorganizmów i pyłów.

W tabeli 1 przedstawiono źródła i drogi infekcji w sali operacyjnej. Wśród zakażeń szpitalnych wymienia się zakażenie miejsca operowanego. Jego rozwój zależy od wielu czynników. Niewątpliwie jednym z najważniejszych jest zanieczyszczenie bakteryjne, czyli kontaminacja. W wyniku cięcia chirurgicznego normalnie jałowe tkanki są narażone na działanie drobnoustrojów pochodzących ze środowiska lub z własnej flory. Mechanizmy odpornościowe pacjenta nie potrafią zareagować wystarczająco szybko, skutecznie, broniąc przed inwazją drobnoustrojów, które znajdują doskonałe warunki do rozwoju i rozmnażania w traumatyzowanych przez chirurga tkankach.

A zatem sale operacyjne ze względu na swoją specyficzną funkcję muszą charakteryzować się wysokim poziomem czystości powietrza. Należy w nich także stworzyć odpowiednie warunki (m.in. cieplno-wilgotnościowe, akustyczne, wizualne) pracy dla zespołu operacyjnego, utrzymywać na możliwie najniższym, dopuszczalnym, poziomie koncentrację zanieczyszczeń mikrobiologicznych, gazowych i pyłowych, uniemożliwić powstawanie mieszanin wybuchowych i par substancji stosowanych do narkozy, zapewnić prawidłowy kierunek przepływu powietrza pomiędzy pomieszczeniami o różnym przeznaczeniu.

• Zanieczyszczenia powietrza występujące w salach operacyjnych można podzielić na:
  
•    Zanieczyszczenia wytwarzane i emitowane wewnątrz pomieszczenia (zanieczyszczenia wewnętrzne),
•    Zanieczyszczenia pochodzenia zewnętrznego.
•    Do najważniejszych źródeł zanieczyszczeń wewnętrznych należą
•    personel medyczny,
•    pacjenci,
•    aparatura medyczna,
•    wyposażenie sali.
  

Wśród zanieczyszczeń wewnętrznych można wyróżnić:


•    mikroorganizmy,
•    cząstki stałe pochodzące np. z powierzchni ciała ludzkiego lub emitowane przez ubrania,
•    biozanieczyszczenia, ciepło i wilgoć wydzielane przez ludzi,
•    substancje gazowe (gazy anestezyjne i medyczne, dwutlenek węgla wydzielany podczas procesu oddychania),
•    opary preparatów służących do dezynfekcji skóry pacjenta, powierzchni i sprzętu,
•    cząstki stałe i substancje gazowe emitowane przez elementy wyposażenia i wykończenia sali.
  

Do źródeł zanieczyszczeń zewnętrznych zalicza się:


•    niedostatecznie oczyszczone powietrze, wpływające do pomieszczenia w sposób zorganizowany (instalacje klimatyzacyjne),
•    powietrze wpływające do pomieszczenia w sposób niezorganizowany z pomieszczeń o niższej klasie czystości lub o innym przeznaczeniu (infiltracja powietrza z sąsiadujących obszarów),
•    wnoszone do pomieszczeń zanieczyszczone materiały, narzędzia, aparatura
  

Obszary higieniczne i strefy higieniczno-sanitarne


Ze względu na specyfikę obiektów służby zdrowia konieczne jest wyodrębnienie w nich obszarów i stref o określonym poziomie czystości medycznej. Wyszczególnia się:

•    obszar medyczny,
•    obszar techniczny (pomieszczenia i strefy przeznaczone na potrzeby instalacji wentylacyjnych, klimatyzacyjnych, grzewczych, wodno-kanalizacyjnych itp.),
•    obszar administracyjno-gospodarczy (strefa magazynowa, żywieniowa, administracyjnego zarządzania itp.)
  

Najważniejszy ze względu na rozprzestrzenianie się zakażeń jest obszar medyczny. Dzieli się go na 4 strefy higieniczno-sanitarne [22]:

•    strefa ogólnej czystości medycznej (np. sale chorych, komunikacja wewnątrz oddziału, pomieszczenia administracji i gabinety kierownictwa itp.),
•    strefa czystości ciągłej (np. magazyny zasobów czystych, magazyny materiałów sterylnych, itp.), strefa pozostająca w sposób ciągły wolna od drobnoustrojów patogennych dla człowieka),
•    strefa czystości zmiennej (np. bloki operacyjne - sale operacyjne, sale zabiegowe, opatrunkowe, badań inwazyjnych, itp.), strefa o dużych wymaganiach dotyczących czystości mikrobiologicznej, która w trakcie działania podlega często potencjalnie niebezpiecznemu skażeniu, stanowiącemu bezpośrednie zagrożenie oraz zagrożenie rozprzestrzeniania się patogenów w obiekcie,
•    strefa ciągłego skażenia (np. składy brudne, pływalnie, post morten, same kabiny WC, itp.). Pomieszczenia te podlegają stałemu skażeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi, które należy ze względów bezpieczeństwa utrzymywać na odpowiednio niskim poziomie.
  

Dla każdego z tych obszarów definiowane są inne wymagania dotyczące czystości powietrza wewnętrznego i powierzchni.

nr12/2005